调整残疾等级评定表
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姓 名
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性 别
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民 族
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一
寸
照
片
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出生日期
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身份证号
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入伍(工作)时间
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退伍（退休）时间
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人员类别
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残疾性质
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现等级
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负伤时单位
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户籍地
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负伤时间、
地点、原因
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伤残情形
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（加盖医院公章和医生章）
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县、市（区）
民政局意见
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申报调整等级：
（民政局公章）
主管局长签字（盖章）：
年 月 日
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设区的市或行政公署民政局意见
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申报调整等级：
（民政局公章）
主管局长签字： 年 月 日
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省级医疗卫生
专家小组意见
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诊断结果：
（医疗卫生机构章 ）
建议调整等级：
组长签字（盖章）: 年 月 日
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其他专家
签字（盖章）
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省民政厅意见
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审批意见: （优抚专用章）
年 月 日
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填表说明：1、人员类别应填写革命军人、人民警察、国家机关工作人员、民兵民工。2、此表要求计算机打印一式三份报省民政厅3、户籍地要填到街道办事处和社区4、县、市民政局签署意见后可直接上报省民政厅5、区民政局签署意见后需上报市或行政公署民政局，市或行政公署民政局签署意见后再上报省民政厅。
